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照顧一位暫時性結腸造口病人之護理經驗
 摘要

本文主要在探討一位病人因健康檢查而面對暫時性結腸造口之護理經驗,護理時間為97年1月18日至2月14日,筆者於病人住院期間經由直接照顧、觀察再透過Orem自我照顧理論評估,發現病人有急性疼痛、身體心像紊亂、自我照顧缺失等護理問題,經過觀察、會談、身體評估方式收集資料,在護理過程中透過主動關懷、傾聽、同理、接受病人感受,與病人及家屬建立良好治療性的人際關係與信任感,引發自我學習動機,加強病人及其家屬對結腸造口居家照顧方法,協助病人適應暫時性的身體心像改變,增強病人在帶有腸造口情形下的生活能力,提升對病人照顧品質,使病人安然渡過危機,身體、心理方面能回到原有之狀態,期盼能將此特殊之護理經驗分享於護理專業及健康照顧體系。
關鍵字:內視鏡、腸穿孔、歐倫自我照顧理論、結腸造口
壹、前言
行政院衛生署96年統計指出,癌症仍是國內死亡原因之榜首,結腸直腸癌則高居癌症死亡原因之第三位,每十萬人口有19.5人死於直腸結腸癌 (行政院衛生署,2008) 。
本篇個案報告探討一位有大腸息肉病史之病人,因醫療意外造成病人解便途徑的改變,身、心方面所遭受的衝擊更為突顯,病人因不滿醫療意外所產生之種種情緒,以及對醫護人員之不信任感,及身體心像改變、傷口疼痛及對結腸造口知識不足等導致減低結腸造口自我照顧的能力,引發筆者照顧動機,期望找尋護理措施增強病人自我照顧意願,加強病人及家屬對結腸造口居家照顧的方法。期望透過文獻查證與實務結合,提供護理問題相關解決方法,給予病人連續性、個別性及整體性的評估與照顧,並提出護理經驗供日後照顧此類病人之參考。
貳、個案簡介
王先生,66歲,台灣省人,初中畢,為一家運輸公司的董事長,交友廣闊,平時使用國台語與人溝通,抽煙喝酒習慣近二十年,無藥物及食物過敏史,有三次婚姻經驗,育有七子,除么兒尚就學外,其餘子女均成家生子,故平時家中只剩病人及其妻子兩人同住,兩人篤信佛教,身上佩帶佛珠祈求平安,住院期間病人主要照顧者為妻子並請一位照顧服務員協助照顧,又因其社交關係,住院期間訪客非常多。
過去病史及求醫過程:
病人曾患支氣管肺炎、攝護腺腫大、脂肪肝、大腸息肉等病史,因長期應酬需常喝酒,經常腹痛不適及曾因酒醉墜樓意外造成創傷骨折。此次病人因追蹤大腸息肉問題,於1/18進行無痛式大腸全腸鏡檢查,檢查完畢後病人反應有腹脹問題,醫師隨即安排KUB -X光檢查,發現直腸與乙狀結腸連接處有穿孔情形,緊急手術行結腸修補術,並於橫結腸處開暫時性的結腸造口,以便腸道修復。術後採禁食TPN處置,陸續移除鼻胃管、尿管、傷口引流管進行造瘻口照護,期間個案經歷疼痛、身體心像紊亂、自我照顧能力缺失等護理問題,經一系列護理措施至二月十四日穩定出院。
叁、護理評估
  護理病人期間(97/1/18~97/2/14),運用觀察、會談及身體評估方式,收集資料,並依歐倫自我照顧理論評估如下。
一、自我照顧需求的評估:依一般性需求自我照顧、成長性自我照顧的需求評估、健康偏離性的自我照顧需求評估 ;在Erikson的發展理論病人屬老年期,期階段主要任務為充分的自我完整感及適度的失落感,想追求自由自在的餘年生活,如今面臨腹部有一臨時性的造口,嚴重改變其生活型態及自我形象,故顯得非常落寞,常用眼睛餘角看造口,痛苦神情,呈現對身體心像的紊亂問題 。
二、自我照顧能力評估:病人平時具備自我照顧能力,但生活作息仰賴案妻的程度高,住院期間更是仰賴其妻,從翻身、拍背、擦澡、喝水進食及傷口換藥等皆須案妻及護理人員協助,對於目前照顧能力,出現自我照顧能力不足及學習動機薄弱。
三、自我照顧能力缺失評估
綜合上述評估,病人住院手術後自我照顧能力完全依賴家屬且沒有動機克服現況,缺乏自我照顧能力,而列出主要護理問題包括呈現疼痛、身體心像紊亂、健康維護能力改變等護理問題。
護理問題一:急性疼痛/手術引起皮膚組織損傷(1/18~1/28)
主客觀問題 護理目標 護理措施 護理評值
S:
1.病人主訴傷口好痛,實在痛的不得了。
2.依疼痛分數評估表分數為10分。
3.我好痛!要痛多久?很受不了!
O:
1. 病人皺眉、躁動不安
2.心跳125下/分,血壓153/75mmHg
3.身上留置兩條引流管,有一長度約25公分開刀傷口。
4.移位時傷口特別痛。
5.身上penrose留置2條。
6.觀察病人,因傷口疼痛夜間約入睡2~3小時。
導因:手術後
1.病人主訴較舒服。
2.疼痛評估表分數降低4分。
3.生命徵象能維持原先狀態。
4.睡覺時間能持續5小時
完全代償性護理:
1.每日評估病人疼痛;發生時間、部位、性質、狀態、持續時間。
2.依醫囑使用止痛劑-Demeral 50mg/amp IM q6h,若疼痛厲害Fentanyl5gtt/min
3.腹部以束腹帶約束降低縫合傷口拉扯。
4.引流管可用安全別針固定於衣服上,以免拉扯造成疼痛。
部份代償性及支持教育性護理活動:
1.詢問、觀察並記錄病人使用後的感覺。
2.維持病人舒適姿勢。
3.維持病人舒適空調。
4.維持床單乾淨及平整並教導家屬協助。
5.每二小時協助病人或指導家屬協助病人背部按摩,以達減壓。
6.移位時或咳嗽時用手壓住腹部,以免造成疼痛。
7.安排病人喜歡看的電視節目,使心情放鬆轉移注意力。
1/18~1/19病人仍需止痛劑Demeral 50mg肌肉注射+Fentanyl5gtt/min
1/19~1/26 Demeral 50mg肌肉注射+時間由原每四小時拉長至12小時,至1/26止,已不需止痛劑協助,且疼痛指數已降至4分。
1/22病人可說出運用手壓住傷口翻身及使用束腹帶來減輕疼痛。
1/25~1/28病人主訴,背部按摩使其傷口不會那麼痛。
1/28因傷口疼痛緩解,且離開加護病房,故夜間已可以睡5小時。
1/28病人看其特定愛看節目,會邊看邊提意見,與其妻互動並討論劇情。
護理問題二:身體心像紊亂/與造口留置有關(1/20~2/10)
主客觀問題 護理目標 護理措施 護理評值
S:
我以後怎麼出門?
大便都是從這裡出來嗎?
都是你們醫院害的,我只是來做健康檢查,怎麼會這樣呢?唉!
我三月有蘭嶼五天度假活動,我去不了?
造口的腸子好紅!要不要緊,有些恐怖!
O:
1.1/18行剖腹術進行直腸修補並橫結腸造口術。
2.1/19~1/27個案於執行造口護理時,皆不願意看造口。
3.1/28~1/30朋友到院探視時,個案總是神情強顏歡笑,對友人說醫院對他買一送一啦!
4.病人看到糞便從造口出來,甚至聽到排便聲,表情是憂鬱的且皺眉。
5.有時訪客來時個案會特別掀開造口。
1.病人願意注視或觸摸造口位置。
2.病人能接受身體心像的改變。
3.病人能表達心理感受及想法。
4.病人可增加與人際互動。
衝突期/完全代償性護理活動:
1.以關懷、接觸及傾聽技巧,建立信任且良好的醫病關係。
2.接受病人對因健康檢查而導致腸穿孔之不滿情緒,不批判。
3.執行造口治療時,使用隔簾以維護其隱私。
退卻期/完全代償、支持性護理活動:
1.執行造口護理時,向病人說明目前造口顏色及排泄物狀況,讓病人了解造口情形並依個案意願鼓勵觀察造口。
2.每天進行造口護理結束時與病人對話聊天約5-10分鐘,鼓勵說出對造口的感受外,使其心情較輕鬆。
3.收集國內外因大腸鏡檢導致腸穿孔後又恢復的個案資料與本案分享,加強病人對造口的接受度。
接受期/部份代償性活動:
1.更換造口時,鼓勵病人一同執行,如有協助備物或參與護理給於肯定-從觸摸造口袋、撕下造口袋等動作開始。
接受、重建期/支持教育性護理活動:
1.衛教病人了解此一處置是過度期,預計三個月後腸道復原即可造口縫合修補。
2.協助病人選擇最合適的人工皮及便袋,讓病人穿上衣服時不易被看出。
3.舉曾經照顧過成功案例與病人分享。
4.對於病人所擔心的問題,予以說明,有必要則請醫師解釋任何步驟與過程,以期讓病人共同參與療程。
1/28病人反應
1/30病人坐起來的時候會摸摸便袋。
1/31病人說三個月後真的可以縫回去嗎?會好嗎?
1/24、1/25、1/28、2/3病人約用10-15分鐘時間抱怨其檢查醫師的不小心,護理人員於旁靜靜聽其抱怨,完全接受其情緒,不批判。
2/4病人表示你們講那麼多腸穿孔的案例,你們分明就是推卸責任。
2/5病人說“造口袋在肚子上,鼓鼓的很難看”又說“三個月後真的可以縫回去?會好嗎?”
2/6病人說朋友告訴他今年犯太歲,才會這麼倒楣。
2/10病人說:“事到如今也只能接受,要不然該怎麼辦?你們要多幫我”,主護允諾會盡全力幫助病人。
2/11已由其妻與護理人員協助下床至浴室,面對鏡子看看自己,摸摸造口說“這是人生難得經驗,苦笑!”
2/12病人友人前來探望,會將儀容整理完整面對。
2/13病人詢問“三月份我真的可以這樣去蘭嶼?”
主護為他準備好護理包,並囑咐只要會造口照顧,外觀是看不出來的。
2/14行造口護理時,病人已主動參與並將造口袋調好位置放好。
後續追蹤:
2/15~4/14病人於回診時:家人表示每天會到住家附近散步約30分鐘,且會到鄰近村長家泡茶聊天、也會參加社區活動。
4/15病人已進行腸道修補手術,現腸道已恢復正常功能。
護理問題三:自我照顧缺失/缺乏結腸造口護理及居家後照顧訊息(1/28~2/14)
主客觀問題 護理目標 護理措施 護理評值
S:
1.大便從肚子出來,味道會臭,這要怎麼辦呀?
2.看你們更換造口看起來很麻煩,我們怎麼會?
3.腸子露在外面會不會壞掉?
4.大便從造口出來,大便那麼髒,腸子會不會發炎?
5.這皮要多久換一次?你們要清楚告訴我老婆,要不然你們要負全責到我家來換?都是你們醫院害的啦!
O:
1.病人望著造口唉聲嘆氣。
2.只要便袋裡有糞便物,便要求案妻立即更換。
3.個案左腹有一造口,造口紅潤3×2×0.5公分,微凹之造口。
  完全代償性護理活動:
每天執行造口護理,觀察排泄物的量、顏色、氣味、傷口癒合情形,並觀察造口周圍皮膚,有無發紅、發疹或破皮現象。
實際示範造口護理步驟。
部份代償護理活動:
1.安排專家造口衛教師指導病人及其妻操作造口護理步驟。
2.協帶病人或其家屬進行選擇人工皮種類及便袋,加強病識感。
3.教導病人及其妻如
何檢視造口袋是否扣牢,增加安全感。
4.教導病人及其妻如
何檢視造口袋何時更換。
5.指導病人及其妻如
何清理皮膚,清潔及清洗造口,觀察變化。
支持性教育護理活動:
1.給予病人腸造口衛教手冊為範本,提供造口相關資料。
2.主動指導病人造口
相關知識及常見問題。
1/29病人妻積極學習,病人仍排斥接觸造口,甚至對於教學時間太長覺得不高興。
2/1病人妻會從旁協助主護更換人工皮及便袋。
2/4個案妻會正確更換便袋。
2/9病人妻會撕下人工皮作造口清潔與清洗。
2/10病人妻會清潔皮膚並上護膚抹巾保護造口周圍皮膚33。
2/10病人妻會貼上人工皮及貼上便袋。
2/12病人及其妻可以說出產氣食物及應注意事項。
2/13病人協助清理造口,對造口照顧會表達意見及提醒案妻處理步驟。
2/14病人會與其妻討論回家要準備何種的飲食。
肆、結論與討論
大腸鏡檢查廣為運用於大直腸疾病的診斷與檢查,面對大直腸癌的死亡率逐年攀升及老年人口增加,大腸鏡檢查及治療量勢必跟著上升,因此在執行前要謹慎評估其合併症之機會,若發生腸穿孔的情形,極少個案可內科治療外,大都需手術重建造口,對病人後續生活影響甚鉅,亦可能造成醫療糾紛。如不幸發生此情況,以Orem自我照顧理論來協助評估,引導激發病人學習動機,了解病人感受並協助病人在心理上調適,耐心指導,降低造口留置的不適,使病人情緒穩定,調養身體,做好日後腸道修補手術的準備。蘇等人(2001) 指出家人的關懷與支持是提升生活品質的重點,病人妻為病人最大的支持,從病人妻口中得知現在病人與她的感情更緊密,雖發生此醫療意外事件,所幸病情得以控制,病人於4/15已進行腸道復原手術治療,現在腸道已復原良好,進食及排泄功能正常,對醫療團隊的士氣是一大鼓勵,此一特殊護理經驗將可當作護理專業及健康體系之參考。

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